Dor no peito é uma queixa comum nas crianças maiores e adolescentes, em geral causando um dilema para o médico responsável: extensão ou não da investigação. Na maioria dos casos não existe base orgânica para a “dor no peito” .

Por causa do receio dos pais da possibilidade de doença cardíaca, e da compreensão deste sintoma ser semelhante àquele apresentado por adultos com doença coronária, existe pressão sobre o médico para solicitar múltiplos exames laboratoriais. Na maioria dos casos, além de perda de tempo, são também improdutivos e, em alguns casos, deletérios, pois prolongam o quadro.

Além do mais, o paciente escapa ao controle do médico, o que, aliado à pressão dos pais, possibilita o surgimento de novos sintomas e ganhos psicológicos secundários (isto é, maior atenção dos pais). O médico precisa seguir uma linha exata entre o aconselhamento e investigação apropriada se uma causa orgânica é suspeitada. Dores no peito inespecíficas tendem a se tornar “viciosas”, conforme o número de consultas e os testes laboratoriais aumentam.

A maior parte das dores no peito em pacientes pediátricos ocorre durante ou após uma doença aguda. Dor de origem pleural ou pericárdica resulta de inflamação secundária à infecção viral ou bacteriana. Dor muscular importante ocorre com tosse irritativa, que pode ser aguda ou crônica. Exercícios físicos não usuais, envolvendo músculos do tórax, como levantamento de peso, trabalhos pesados ou outros tipos de esforço muscular agudo, podem não ser identificados pelo paciente como a causa do seu desconforto torácico. O tipo mais comum de dor no peito é crônico, sem evento predisponente conhecido ou causa orgânica potencial. Assim como acontece com o adulto, no qual as possibilidades de doença orgânica são maiores que nas crianças. História e exame físico são as principais ferramentas na avaliação da dor no peito.

História e Exame Físico

A criança, ou o adolescente em geral, já mencionou dor no peito intermitentemente no passado, embora os pais possam ter ignorado a queixa. Finalmente quando é atingido o ponto de saturação, é solicitado o socorro. Quando se questiona diretamente a criança, descobre-se que o sintoma remonta há anos, sem porém haver progressão. Algumas vezes, doença grave ou morte na família, especialmente se de origem cardíaca ou outro tipo de trauma, como o divórcio, irá exacerbar ou exagerar a queixa de dor no peito. Um simples distúrbio do ritmo pode produzir uma sensação torácica que não é facilmente descritível pelo paciente. Este sintoma pode ter sido causado por pequenos surtos de taquicardia ou devido a extra-sístoles. A criança refere uma sensação diferente e os pais interpretam como dor.

A criança maior ou adolescente com desconforto torácico geralmente descreve bem estes sintomas, e, com a concordância dos pais, responde a perguntas olhando regularmente na direção dos pais. Estes intervêm freqüentemente para corrigir algumas respostas. Ocasionalmente os responsáveis podem expressar verbalmente ou não alguma impaciência ou até mesmo irritação com a criança. Eles podem sentir instintivamente que provavelmente não existe doença alguma, mas estão assustados e até mesmo culpados, pois sintomas prolongados deste tipo podem ser importantes e eles podem ter sido negligentes em não procurar atendimento médico mais precocemente. Pais confusos são orientados com mais facilidade do que aqueles que estão absolutamente convencidos de que seus filhos têm uma explicação orgânica para os sintomas e que repetidamente vêm procurando opiniões médicas, a despeito de achados físicos e laboratoriais negativos anteriormente. Desde que a História bem definida de doença cardíaca, respiratória ou intestinal foi afastada, a orientação dos questionamentos inclui os seguintes itens:

1. Descrição minuciosa da dor: o médico deve insistir na compreensão do caráter da dor, se aguda (pontada, facada, opressão) ou surda (pressão, aperto, peso).

2. Localização da dor: subesternal, torácica anterior direita ou esquerda, posterior.

3. Irradiação da dor: a dor da isquemia cardíaca se irradia para o ombro esquerdo e braço esquerdo.

4. Em relação à respiração: essa pergunta é uma das mais importantes na dor de origem muscular/ óssea, porque muitas vezes ela é exacerbada por inspiração profunda.

5. Alterações relacionadas à posição do corpo sugerem dor de origem muscular/óssea.

6. Relação com exercício: a maior parte das dores inocentes não ocorre durante o exercício, mas são notadas quando o paciente está em repouso e não engajado em qualquer atividade física.

Quando a dor é associada à atividade extenuante, detalhes do seu surgimento e fim são importantes. A dor remite em segundos após o exercício ou ela persiste após vários minutos ou horas? A dor torácica inocente mais comum é de curta duração, tipo facada, relacionada à respiração ou posição do corpo, ocorrendo em repouso. A dor tende a ser percebida por algumas semanas e desaparecer por período significativo e somente reaparecer ocasionalmente. O médico deve estar atento a crianças que descrevem a dor tipicamente semelhante a angina, desconforto subesternal profundo que desaparece em um minuto após o exercício. Outros pacientes queixam-se de dores múltiplas, de difícil descrição e avaliação, mas estas geralmente são benignas.

O exame físico deve ter ênfase no aparelho cardiopulmonar e nos achados correlacionados aos dados positivos da história. Nas crianças com dor torácica não orgânica geralmente não existem sinais de doença cardíaca ou pulmonar. Ocasionalmente, a dor pode ser provocada por compressão do estado ou costelas, porém, em geral, não há dor. Quando a dor pode ser provocada desta maneira, o diagnóstico da etiologia muscular/óssea fica evidente como uma osteocondrite.

É útil perguntar à criança e aos pais suas opiniões sobre a causa da dor. O paciente em geral estabelece que a dor vem do “meu coração” ou caracteriza as queixas como “dores cardíacas”. Não é incomum para a criança ou até mesmo aos pais responder a pergunta com: “Eu não sei, voce é o médico, voce me diz.” Esta não é necessariamente uma resposta inapropriada, mas geralmente reflete a falta de discernimento de ambos, criança e pais, com relação ao potencial familiar dinâmico de influenciar respostas à dor no peito, e a possibilidade de causas não orgânicas.

É especialmente importante que o tempo seja utilizado para fazer perguntas, considerar as respostas e proceder a um completo exame físico. Ambos, pais e criança, se sentem mais tranqüilos quando suas queixas são completamente consideradas do que quando são usadas afirmações superficiais “tipo” dor de crescimento após exame sucinto.

Manuseio
Dor Inocente (Musculoesquelética)

Quando é quase certo que a dor torácica não é de origem orgânica significativa, mas simples dor musculoesquelética ou relacionada a fatores psicológicos, é melhor evitar outros estudos. Investiga-ções laboratoriais excessivas criam a impressão de que se considera ainda significativa a possibilidade de doença cardíaca e tornam mais difícil para a criança “desistir de um problema” que pode resultar em ganhos secundários em termos de atenção dos pais e consideração.

Se o médico está convencido de que não existe doença orgânica, a melhor abordagem é recostar calmamente, estabelecer contato olho no olho com a criança e explicar que você avaliou cuidadosamente o problema e tem boas notícias: a dor não é proveniente do coração como foi suspeitado, mas sim da parede torácica, portanto ela não é importante, não é perigosa e não irá causar doença ou morte. Um discurso indicativo de que se espera longevidade é importante. O médico deve compreender o contexto do medo da criança relacionado à dor no peito. A criança pode ter tido conhecimento recente da mortalidade pessoal ou pode ter visto pessoas com dor no peito na televisão que morreram ou foram hospitalizadas para a realização de cirurgia cardíaca. No entender da criança, não é a dor em si, este sintoma é um presságio de morte em idade precoce, não é algo vago ou em tempo indefinido. Dor no peito traz o assunto “morte” para perto da criança numa época em que tais pensamentos trazem verdadeiro pavor. Na maioria dos casos, os anseios do paciente são nada mais do que se sentir tranqüilizado e, sinais óbvios de tranqüilidade ficam aparentes na face do paciente após o discurso médico. Os pais também tornam-se tranqüilos, pois não terão mais de se preocupar com seu filho(a) e estarão retirando o peso da culpa de talvez ter negligenciado a queixa de seu filho. É importante que a segurança seja completa e que a ansiedade do médico não interfira neste processo. Deixar uma dúvida quanto à possibilidade de doença cardíaca num futuro remoto significa dizer que uma porta foi deixada aberta, e isto poderá ser arrasador para o processo de tranqüilização. Vacilar nesta hora pode significar que mais médicos serão consultados, o que não representa medicina defensiva eficaz. Além disso, se o processo for associado a inúmeras consultas e testes laboratorias, a ansiedade crescerá bem mais que a segurança. É claro que se existem aspectos da estória e do exame físico que deixam dúvidas quanto ao diagnóstico, estudos posteriores e novas consultas devem ser realizados bem como avaliação pelo cardiologista infantil ou outro especialista.

A entrevista pode ser concluída com um discurso do tipo: “Eu sei que estas dores são bastante reais e é possível que você continue a tê-las uma vez ou outra; no entanto eu posso garantir que elas não irão lhe causar nenhum mal e você não deve dar atenção a elas tanto quanto possível. Nenhum tratamento é necessário e você não deve restringir suas atividades de modo algum. Se as dores se tornarem mais intensas ou mudarem, eu estarei aqui para ajudá-lo e nós pensaremos neste problema posteriormente. Entretanto, eu estou certo de que isto não será necessário.” Utilizando esta abordagem, é notável quão rapidamente as queixas de dor no peito em crianças e adolescentes desaparecem.

Fonte :http://www.bibliomed.com.br/bibliomed/books/livro8/cap/cap09.htm

Atenciosamente

Médico Pediatra Dr Jamil Gazal